İntraoperatif Radyoterapi

Ameliyat sırasında radyoterapi uygulanması

İntraoperatif radyoterapi nedir?

Radyoterapi geleneksel olarak iki yöntemle uygulanır. Bunlardan biri eksternal dediğimiz uzaktan/dışarıdan radyoterapi uygulaması, diğeri ise  boşluk ya da dokulara radyoaktif kaynakların yerleştirilmesiyle gerçekleştirilen brakiterapi yani yakından/içeriden tedavidir. Hastaların büyük çoğunluğuna dışarıdan ışın tedavisi uygulanır. Yani, hasta cihazın masasına yatar ve kaynağın hastanın çevresinde hareket etmesi ile ışınlama yapılır.  Bir grup hastaya ise sadece brakiterapi  ya da her iki uygulama birden yapılır.

Dışarıdan radyoterapide hastanelerin  radyasyon onkolojisi  bölümlerinde yer alan ve en sık kullanılan cihaz türü olan lineer hızlandırıcılardan yararlanılır. Bu cihazlar elektrik enerjisiyle yüksek enerjili x-ışınları ya da elektron demetleri üretirler. Kaynak ile hasta arasında  belirli bir mesafe vardır.  Brakiterapide ise doku ya da boşluk içine katater ya da aplikatörler yerleştirildikten sonra genellikle iridyum kaynağı kullanılarak ışınlama yapılır. Örneğin jinekolojik tümörlerde vajina boşluğuna özel aplikator yerleştirilir. Brakiterapi uygulamalarının çoğu da ameliyathane koşullarında gerçekleşmez.  Bazı durumlarda karakterlerin yerleştirilmesi operasyon sırasında yapılsa da, ışınlama  operasyon sırasında gerçekleşmez yani  bu uygulama intraoperatif radyoterapi değildir.

İntraoperatif radyoterapi son yıllarda özel olarak geliştirilmiş  hareket edebilen, sadece elektron enerjisi ya da yüzeysel x- ışını üreten, geleneksel lineer hızlandırıcılarda olduğu  gibi personel açısından çok fazla koruma gerektirmeyen bir cihazla, ameliyathanede yapılan uygulamadır. Hastanın kanser tedavisi için zaten bir ameliyata ihtiyacı vardır ve kanser cerrahisi sırasında bu işlem radyasyon onkoloğu tarafından uygulanır. Ameliyat sırasında doğrudan tümöre ya da tümör çıkartıldıktan sonra tümör yatağına özel aplikatörler yerleştirerek  tek seferde uygulama yapılır.  Bazı hastalar daha sonra  dışarıdan radyoterapiye ihtiyaç duysalar da, bir grup hastada ışın tedavisi operasyon sırasında tek seferde  tamamlanmış olur.

İntraoperatif radyoterapi yeni bir tedavi yöntemi midir?

İntraoperatif radyoterapi çok eski diyebileceğimiz bir metot dur ve ilk uygulamaları 1970 li yıllarda Japonya ve Amerika Birleşik Devletlerinde başlamıştır. O yıllarda radyoterapi bölümlerinde dışarıdan isin veren  tedavi cihazlarının bulunduğu odalar geçici olarak ameliyathaneye çevrilerek bu uygulama yapılmakta idi. . Genellikle yineleme yapmış ve ameliyat ile çıkartılamayan gastro intestinal tümörler ya da yumuşak doku sarkomlarının tedavisinde başvurulan bir yöntem iken  ameliyathanelere taşınabilen mobil intraopreatif tedavi cihazlarının üretilmesi ve özellikle erken evre meme kanserinde Avrupa’da  yaygın olarak uygulanması ile  bu yöntem  yeniden güncellik kazanmıştır. Türkiye “de ilk intraoperatif radyoterapi Ekim 2012 tarihinde Acıbadem Maslak Hastanesinde ekibimiz tarafından gerçekleştirilmiştir.

İntraoperatif radyoterapi kimlere uygulanır?

• Sıklıkla meme kanserli hastalarda uygulanmaktadır.  Hasta secimi çok önemlidir.
• Hasta seçimine bu konuda deneyimi olan  ve bilgi sahibi bir ekip karar verir.
• Meme kanserinde 2 grup hastaya bu yöntem uygulanır.

Meme kanserinde “ tek doz” radyoterapi.

 Ameliyat sırasında işlem tamamlanır. Hastanın daha sonra dışarıdan radyoterapi için gelmesine gerek yoktur.

Sıralanan kriterlere sahip hastalar ameliyat sırasında tek doz radyoterapi yöntemine adaydırlar

• Hasta yasının 50 ve üzerinde olması
• Tümör çapının 2cm ve altında olması
• Tümörün tek bir kadranda olması
• Klinik muayenede koltuk altı lenf bezlerinde metastaz olmaması
• Ameliyat sırasında koltuk altına metastaz olmadığının bekçi lenf bezinin patoloji laboratuvarında incelenerek  gösterilmiş olması
• Tümörün invazif duktal ya da bu sınıflamanın diğer iyi alt gruplardan biri olması
• Hormon reseptörlerinin pozitif olması
• Tümör biyolojisine ait diğer olumlu faktörlerin bulunması
• Ayrıca tarama sırasında saptanan 2.5cm ve altında  boyuta sahip, düşük ya da orta dereceli duktal karsinoma in situ (DCIS) olguları da tek doz radyoterapi adayı olabilirler.

Tek doz radyoterapinin uygulanabilmesi için hastanın ameliyat öncesinde meme kanseri tedavisinin yapıldığı merkeze başvurması gereklidir. Tümör boyutu uygun ve klinik olarak koltuk altında metastaz bulgusu yok ise ise hastaya biyopsi yapılır ya da başka merkezde yapılan biyopsi gerektiğinde tedavinin yapılacağı merkezin patoloji laboratuvarında tekrar değerlendirilir. Patoloji laboratuvarında yapılan ek incelemeler hastanın tek doz için uygundur kararında büyük önem taşır.  Radyasyon onkoloğu  hastanın tek doz için uygun olduğuna karar verirse hasta ameliyata alınır. Koltuk altında metastaz olmadığı bekçi lenf düğümünün ameliyat esnasında  incelenmesi ile gösterilir. Tümör çıkartılır. Cerrah ışınlama alanını hazırlar. Gerekli aplikatorler yerleştirilerek radyoterapi tamamlanır. İşlem yaklaşık 10-15dk sürmektedir. İşlemin suresi merkezin deneyimi ile alakalıdır. Hastanın tekrar dışarıdan radyoterapi için gelmesine gerek yoktur. Bu uygulamada  hastaya meme koruyucu cerrahi tedavi yapılmış olur, yani sadece tümör çıkartılmış ve geride kendi memesi kalmıştır.  Bu yöntem ile radyoterapi işlemi ameliyat sırasında  tamamlanmıştır.

Meme kanserinde “ek doz”  olarak intraoperatif  radyoterapi

Standart olarak, tek doz uygulamaya aday olmayan hastalar meme koruyucu cerrahi sonrası radyoterapi adayıdırlar ve bu uygulama tüm memenin dişarıdan uygulaması seklinde yapılır. Tüm meme ışınlandıktan sonra tümör yatağına  yine dışarıdan ek doz uygulama yapılır ki bu 5 ile 8 is günü kadardır.  Tümör yatağının ek doz için tespitinde cerrahın ameliyat sırasında bıraktığı  işaretleyiciler ve hastanın ameliyat öncesi görüntülemelerinden ( mammografi-manyetık rezonans) faydalanılır.

Meme kanserinde ek doz intraoperatif  uygulamada, ise ameliyat esnasında tümör çıkartılınca, görerek ve dokunarak tamamen doğru bölge hedeflenmiş olur.  Bu bölge ameliyat esnasında ışınlanır. Tam tümör bölgesini hedeflemede dışarıdan ışınlamaya göre hata payı hiç yoktur.  Radyoterapi dozu ,tek doza göre daha düşük bir dozdur.  Bu uygulamada hasta tüm memenin ışınlanması için tekrar dışarıdan radyoterapi için radyasyon onkolojisi bölümüne gelecektir.

Meme koruyucu cerrahi uygulanmış, tek doz uygulamaya uygun olmayan ve radyasyon onkoloğunun ek doz uygulayacağı hasta grubuna yapılabilir. Yine de hasta seçiminde tümörün cilde yakınlığıi gibi faktörler rol oynar. Radyasyon onkoloğu ve cerrahın ortak kararı çok önemlidir.

Meme kanserinde intraoperatif radyoterapinin avantajları nelerdir?

  

1. Hedef kesinlikle doğru belirlenir. Tam tümör bölgesini tespit etmede hata payı yoktur.
2. Ameliyat sırasında  ortamın oksijenlenmesi daha iyi olduğu için tümör hücrelerinin yok edilmesi acısından daha etkin bir yöntemdir.
3. Kalp ve akciğer daha iyi korunur. Geç yan etki riski dışarıdan ışınlamaya göre çok daha düşüktür.
4. Cilt ışınlanmadığı için tek doz uygulamada cilde ait yan etki hiç görülmez. Ek doz uygulamada ise kızarma, soyulma gibi cilt yan etkileri standart tedaviden çok daha azdır.
5. Her iki yöntemde de toplam tedavi süresi standart ışınlamaya göre çok daha kısadır. Hastanın hastanede geçirdiği süre az olduğundan hastanın yaşam kalitesine olumlu olarak yansır ve ayrıca çalışan hastalar için iş gücü kaybı doğmaz.
6. Kesinlikle standart tedaviye göre daha maliyetli bir yöntem değildir

     Meme kanserinde Intraoperatif radyoterapinin diğer bir uygulama alanı

Nadir bir kullanım yöntemi de meme başı ve çevresinin ışınlanmasıdır.

Eğer hasta meme koruyucu cerrahiye aday değilse örneğin birden fazla kadranda tümörü varsa cerrah  hastanın bütün memesinin alınmasına karar verebilir. Tümör meme başı ve çevresine uzak ise seçilen yöntem meme başı ve çevresindeki koyu renkli kısmın  bırakılarak meme dokusunun içinin boşaltılmasıdır. Meme dokusu boşaltıldıktan sonra buraya silikon implant yerleştirilerek çok iyi bir kozmetik sonuç elde edilebilir. Meme başı ve arkasında belirli bir miktar doku bırakıldığın da meme basının kanlanması ve korunması daha iyi olur ancak burada bırakılan meme dokusu ileride yeni tümör oluşumu için düşük de olsa risk taşıyabilir. Meme başı, çevresi ve arkasındaki doku ameliyat sırasında tek doz ışınlanarak bu risk azaltılmış olur.

Koltuk altı metastazı gibi tüm göğüs duvarının ışınlanması kararı varsa bu yöntemin yapılmasına gerek yoktur. Hasta dışarıdan radyoterapi alacaktır.

Meme kanseri dışında  intraoperatif  radyoterapi hangi  sistem tümörlerinde uygulanır?

 

Gastrointestinal sistem tümörleri, jinekolojik tümörler ve sarkomlarda intraoperatif radyoterapi

 

Özellikle daha önce ışınlanmış ancak yineleme göstermiş batin içi tümörlerde intraoperatif cihaza ve deneyime sahip merkezlerce yaygın olarak uygulanan bir yöntemdir. Tekrarlama  sonrası cerrah  tümörü temiz sınırlarla çıkartsa da geride kalmış mikroskobik odakların kontrolünde etkili bir yöntemdir.

 

Merkezimizde sıklıkla tekrar etmiş gastrointestinal sistem tümörleri, jinekolojik tümörler ve sarkomlarda intraoperatif radyoterapiyi uygulamaktayız.

 

Ameliyat sırasında radyasyona çok duyarlı olan bağırsaklar ve de diğer sağlam organlar  ışınlama alanı dışı bırakıldığından yan etki acısından  dışarıdan ışınlamaya kıyasla oldukça güvenli yöntemdir.

 

Merkezin tedavi politikasına Gore  lokal olarak ilerlemiş rektum ya da pankreas  kanserlerinde genellikle  ardından  didardan ışınlamanın eklenmesi  ile birlikte ameliyat sırasında radyoterapi uygulanmaktadır.