Meme Kanseri

Meme kanseri tanısı alan hangi hastalara radyoterapi uygulanır?

Meme koruyucu cerrahi uygulanmış ise:

Erken evre meme kanserinde günümüzde standart olarak kabul edilen yaklaşım meme koruyucu cerrahidir. Eğer meme koruyucu cerrahi için uygun hasta iseniz sadece tümör temiz sınırlar ile çıkartılır ve meme dokusu geride kalır. Bu tedavi yönteminin uygulandığı hemen hemen tüm hastalar ışın tedavisi adayıdırlar.

Eğer hasta yaşı 70 in üzerinde, tümör çapı 2 cm in altında, tümör biyolojik olarak hormon tedavisine duyarlı ve en iyi biyolojik alt grupta ise sadece ağızdan alınan hormon tedavisi ile memede hastalığın tekrar etme olasılığı çok azdır. Bu hastalarda aynı zamanda hastanın yaşam kalitesini etkileyen başka bir hastalık mevcut ise hasta radyoterapisiz sadece endokrin (hormon ) tedavisi ile takip edilir.

Yukarıda saydığım özellikler dışındaki tüm hasta grubu meme koruyucu cerrahi sonrası ışın tedavisi alırlar.

Hasta ve tümörün özelliklerine bağlı olarak bu tedavi cerrahi sırasında tek doz intraoperatif ışın tedavisi ,  ya da dışarıdan tüm meme ışınlaması seklinde olabilir. Yine dışarıdan sadece tüm memenin değilde sadece tümör yatagının uygulandığı parsiyel meme ışınlaması dediğimiz yöntem de mevcuttur.

Meme koruyucu cerrahi sonrası dışarıdan tüm meme ışınlaması yapılan hastaların bütün  meme dokuları mutlaka tedavi alanı içerisindedir.  Memeye ek olarak lenf  bezlerinin bulunduğu bölgelerin ışınlanmasına radyasyon onkoloğu karar verir.

Meme alınmış ise

Meme koruyucu cerrahi yerine, tüm memenin alınmasına karar verilmiş olabilir.

Birden fazla kadranda tümör ya da BRCA 1-2 genlerinde mutasyon varlığı gibi nedenlerle meme koruyucu cerrahi yerine memenin alınması seçeneği hasta ile tartışılır.

Meme alındıktan sonra eğer koltuk altı lenf bezlerinde metastaz saptanmış ise genellikle bu hastalar ışın tedavisi adayıdırlar. Yine de hastanın yaşına, tümörün biyolojisine, bağlı olarak tek bir lenf bezine metastaz yapmış hastalar mastektomi sonrası ışın tedavisi almayabilirler.

Bunun yani sıra koltuk altı lenf bezlerinde metastaz olmamasına rağmen tekrar etme açısından birden fazla risk faktörü varsa, bu hastalara ışın tedavisi uygulanır.

Meme alındıktan sonra radyoterapi uygulanacak ise göğüs duvarı mutlaka tedavi bölgesi içerisindedir ancak lenf bezlerinin bulunduğu bölgelere radyoterapi, risk faktörleri göz önüne alınarak radyasyon onkoloğu tarafından verilen karar ile uygulanır

Cerrahi öncesinde kemoterapi verildi, ardından radyoterapi uygulanacak mı?

Meme kanseri tanı ve tedavisi ile ilgilenen multidisipliner ekip bazen hastanın ilk önce sistemik tedavi almasına karar verebilir. Genellikle kemoterapiye duyarlı biyolojiye sahip hastalarda koltuk altı lenf bezlerinde metastaz varsa önce kemoterapi uygulanır. Eğer kemoterapiye iyi cevap alınır ve  ameliyat sırasında koltuk altı bekçi lenf bezinde metastaz görülmez ise koltuk altı lenf bezleri çıkartılmaz ve ameliyata bağlı kol şişmesi riski çok azaltılmış olur.

Eğer başlangıçta sistemik kemoterapi uygulanmış ise  bugün standart olan bu hastaların cerrahi sonrası radyoterapi almalarıdır. Bu konu ile ilgili çok sayıda hastayı içeren çalışmalar sürmektedir. İleride kemoterapiye tam cevap vermiş bir grup hastaya belki radyoterapi uygulanmayacaktır.

Meme kanseri tanısı ile cerrahi sonrası ışın tedavisi kararı alindi. Toplam radyoterapi süresi ne kadardır?

"Günümüzde meme kanserinde her hastaya ayni tedavi modeli yerine hasta, tümör ve tümörün biyolojik özellikleri göz önünde bulundurularak   her hasta için farklı bir tedavi yöntemi uygulanır. Bu konfeksiyon giysi yerine kişiye özgü özel elbise dikmeye benzer. Toplam tedavi suresi ve  radyoterapi şemasının belirlenmesi, ışınlanacak alanların seçimi radyasyon onkoloğunun sanatıdır."

Yine de çok genel olarak tedavi surecinden bahsedecek olursak…

Meme koruyucu cerrahi uygulandı. Hasta  intraoperative tek doz radyoterapiye uygun değil  ve dışarıdan radyoterapi alacak.

            -Sadece meme ışınlaması yapılacak ise

Uygulanacak tedavi suresini radyasyon onkoloğu belirler. Hipofraksiyone dediğimiz günlük dozların daha yüksek, toplam dozun düşük olduğu uygulamada  tümör yatağına ek doz verilip verilmemesine, ek dozun intraoperatif uygulanıp uygulanmamasına bağlı olarak bu sure 3 hafta ile 4-4.5 hafta arasında değişir.

Hasta yaşı ve tümör biyolojisine bağlı olarak konvansiyonel diye adlandırdığımız geleneksel radyoterapi seması tercih edilirse toplam tedavi suresi 6-6,5 haftayı bulur.

            -Memeye ek olarak lenf ışınlaması da yapılacak ise:

Lenfatik ışınlamada hipofraksiyone tedavi semaları henüz standart kabul edilmediğinden toplam tedavi suresi 6-6,5 hafta kadardır. 

Mastektomi uygulandı

Bu hastalarda genelde lenfatik ışınlama da yapıldığından genelde  geleneksel tedavi seması kullanılır ve toplam tedavi suresi 5-5,5 haftadır. Meme olmadığından  çoğunluk hastada ek doz gerekmez. Cilt tutulumu gibi göğüs duvarında yineleme riski varsa göğüs duvarına ek doz uygulanabilir. Bu durumda tedavi suresi 6-6,5 haftayı bulur.

Meme Kanseri radyoterapisinde tedavi süreci nasıl işler?

1. Radyasyon onkoloğu radyoterapi uygulanmasına karar verdikten sonra hastayı tedavi alanları , toplam tedavi suresi , oluşabilecek erken ve geç yan etkiler konusunda bilgilendirir.

2. Daha sonraki aşamada hastanın sağlam dokularının korunması ve riskli bölgeye istenen dozu verebilmek amacı ile tedavi planlamasının yapılması gerekmektedir. Bu amaç ile hastanın tedavi pozisyonunda yatacağı sabitleme sisteminde gerekli pozisyonları ayarlanır ve hastaya planlama tomografisi çekilir. Bu tomografide gerekmedikçe kontrast madde kullanılmaz ve herhangi bir tanı amaçlanmaz. Örnek verecek olursak akciğerinde kitle olup olmadığına yönelik bir çekim değildir. Planlama tomografisi çekimi için radyasyon onkoloğu görevli teknisyen ile görüşür ve hastayı yönlendirir. Planlama tomografisi tedavinin paket programına dahildir. Ayni hastanede çekilmesi gerekir. Ayrı ücret talep edilmez. Özellikle sol meme –göğüs duvarı ışınlamalarında kalp dozu azaltılması istenildiğinden derin nefes tutularak bir çekim yapılır. Sağ taraf ışınlamalarında hekim gerek görürse yine solunum kontrollü tedavi uygulayabilir ve planlama tomografisi derin nefes tuturularak yapılır. Bu durumda nasıl nefes tutulacağına yönelik kısa bir eğitim verilir.

3. Radyasyon onkoloğu ışınlamak istediği riskli bölgeleri ve korumak istediği organları planlama tomografisindeki her kesitte işaretler ve fizik mühendisleri tarafından radyoterapi planı oluşturulur. Sağlam organların belirli doz sınırlamaları vardır. Bu dozlar üzerine çıkınca yan etki riski artığından hedef hacimlere  istenilen  dozu verirken  sağlam organlarda bu doz azaltımı sağlanmadığı sürece plana onay verilmez.

4. Plan radyasyon onkoloğu tarafından onaylanınca hasta tedaviye gelir. İlk uygulamada hekim mutlaka hastanın başındadır . Hastanın  sabitleme sistemine uzanarak planlama tomografisi sırasındaki pozisyonu alması teknisyen yardımı ile sağlanır. Pozisyon sabitlenir. Süreç ile bilgi verilir ve tedavi baslar. Asla ağrı duyacağı bir işlem değildir.

Radyoterapi başladı . Cihazın altında kalma suresi ne kadardır?

Tedavinin ilk günü diğer günlere  göre daha uzundur. Solunum kontrollü ışın tedavisi yapılıyorsa ( akciğer ve kalp dozlarını azaltmak amacı ile derin nefes tutma tekniği)  bu teknik için özel bir modelleme yapılacağından süre, solunum kontrolü yapılmayan uygulamaya göre daha uzundur. Hastanın hazırlanması, tedavinin doğruluğunun kontrol edilmesi ile birlikte toplam ışın tedavisi suresi 10 -15 dakika civarındadır.

5. İlk tedaviden sonra hasta ışın tedavisi teknisyeni ile görüşerek kendine bir tedavi saati belirler. Özel bir durum olmadığı surece hergün ayni saatte gelmesi beklenir. Özel bir durum olduğunda ise teknisyen ve hekimini bilgilendirmesi istenir. Cumartesi-Pazar günleri hariç her gün ışın tedavisi uygulaması tedavi bitimine kadar devam eder. Radyoterapinin doğruluğunun kontrolü için her gün kontrol görüntülemeleri alınır ve gerekli düzeltmeler yapıldıktan sonra uygulama gerçekleşir.

6. Başlanan tedavinin planlandığı şekilde tamamlanması istenir. Çok özel bir durum olmadığı sürece ara verilmesi istenmez.

7. Her hastanın tedavisi birbirinden farklıdır. Pek çok hastanın bekleme sırasında bu bilgilerin paylaşılmasından, tedavinin kıyaslanmasından ve hastaların birbirini sorgulamasından rahatsız olduğunu  biliyoruz. Bu konuda hassasiyet önem taşır.

Meme kanseri  radyoterapisinde görülebilecek yan etkiler

Erken yan etkiler

En sık görülen erken yan etki cilt reaksiyonlarıdır. Derecesi tamamen hastanın cildinin radyasyona olan duyarlığına bağlıdır. Hafif bir kızarıklıktan ciltte açılma ve soyulmaya kadar uzanan bir yelpaze içinde görülebilir. En fazla koltuk altı, meme altı, lenf bölgeleri ışınlanıyorsa  boyun gibi kıvrım yerlerinde gözlenir. Meme basında hassasiyet olması çok doğaldır. Cilt reaksiyonlarını önlemek ve iyileştirmek için radyasyon onkoloğu  bir takım uygulamalar önerir. Bu uygulamalar cilt tipine ya da oluşan reaksiyonun derecesine göre farklıdır. Tedavi süresince hasta en az hafta biradyasyon onkoloğu ve ışın tedavisi hemşiresi tarafından erken yan etkiler acısından kontrol edilir.

Cilt yan etkilerinin görülmesini önlemek ve şiddetini azaltmak için hastanın tedavi bölgesini temiz tutması gereklidir. Hergün , cildin doğal koruyucu örtüsünü destekleyen  doğal bir sabunla yıkanması, ışınlama yapılan bölgeye kese ve sert life uygulanmaması, bu bolgeyi kurularken nazikçe neminin alınması tavsiye edilir. Radyoterapi süresince  hastanın hamam, termal kaplıca ve havuza girmemesi gerekir.  Terleme şikayeti varsa sürülebilen doğal içerikli deodorant ya da ince talk pudrası kullanılabilir. Talk pudrasının kıvrım yerlerinde birikim yapmamasına dikkat edilmelidir. Radyoterapi alan bölgenin güneş ışınından korunması gereklidir. 

Radyoterapi bitimi yine derecesi cildin radyasyona duyarlılığına bağlı olarak değişen hiperpigmentasyon olarak adlandırdığımız ciltte renk koyuluğu görülür. Zaman içerisinde bu koyuluk kaybolur.

Radyoterapi sırasında yorgunluk önceden kemoterapi almış hastalarda görülmektedir.  Yine bu sürede ortaya çıkan kas ve eklem ağrıları önceki kemoterapiye bağlı yan etkilerdir. Çoğu hasta meme kanseri radyoterapisini rahatlıkla tolere eder ve çalışan hastalar çalışma hayatlarına sorunsuzca sürdürür.

Geç yan etkiler

Radyoterapi bitiminden 1 yıl sonrasında görülebilen yan etkilerdir. Günümüzde tedavi planlamasındaki gelişmeler, en son teknik donanımlı cihazlar ile yapılan uygulamalar ve de  tedavi doğruluğunun (IGRT) adini verdiğimiz görüntüleme sistemleri ile kontrol edilmesi  sayesinde bu  yan etkilerde görülme olasılığı çok azdır ancak yine de yan etkiler konusunda hasta ayrıntılı olarak bilgilendirilmelidir.

 

Kalp hastalığı. Özellikle sol meme ve lenfatikleri ışınlanan, buna ilaveten kimyasal tedavi, hedefe yönelik ajan almış olan hastalarda koroner iskemik hastalık riski diğer grup hastalara kıyasla  artmıştır. Eskiden daha çok korkulan bu yan etki, tedavinin solunum kontrollü yapılması, ana koroner damarın dozlarının bilinmesi ve tedavi alanı dışında bırakılması, hangi dozlarda kalp hastalığının geliştiği ile ilgili verilerin artması ve iyi bir planlama ile ortalama kalp dozunun düşük tutulabilmesi sayesinde buğun korkulacak bir yan etki olmaktan çıkmıştır.

Koroner iskemik hastalık riski olan hastalara kilo vermesi, sağlıklı beslenmesi, kan lipiiderinin kontrolü, düzenli fiziksel aktivite ve sigaradan uzak durulması şiddetle önerilir.

Akciğer dokusunun ışınlanmasına bağlı yan etkiler. Meme ve göğüs duvarının hemen altında akciğerler olduğu için sadece meme ya da göğüs duvarı ışınlamasında çok az, lenf bezlerinin bulunduğu bölgelerin ışınlanmasında daha fazla akciğer dokusu tedavi sırasında ışın  almaktadır. Bununla birlikte akciğerlerin ışınlanması sonucunda hastada şikâyet oluşturma riski %3 den azdır. Hastanın daha sonra kontrol amacı ile çektirdiği akciğer grafisi ya da toraks tomografisinde radyoterapinin akciğerde yapmış olduğu etkiler görülebilir ama çok nadiren hastada devamlı öksürük seklinde klinik bir tabloya yol acar.

Hasta ışın tedavisi tedavisi aldığı sırada sigara içiyorsa ilerde akciğer kanseri olma riskinin daha da arttırdığı bilinmektedir. Sigaradan kesinlikle uzak durulması gereklidir.

Kol ödemi. Eğer koltuk altı lenf bezlerinin tümü alınmadan, sadece bekçi lenf bezine bakılmış ve koltuk altı bölgesi ışınlanmış ise kol ödemi görülme riski çok azdır. Koltuk altı lenf bezleri alındıktan sonra bu bölgeye ek olarak uygulanan radyoterapi ise kol ödemi riskini ciddi olarak artırabilir.

Hasta kol ödemi acısından risk taşıyorsa gerekli eğitimin ve gerektiğinde tedavinin yapıldığı lenf ödem okullarına yönlendirilmesi gereklidir.

Meme ve göğüs duvarında cilt altı dokusuna ait yan etkiler. Her hastanın radyasyona duyarlılığı farklıdır. Tamamen hastanın radyasyon duyarlılığına bağlı olarak bazı hastalarda cilt altı dokusunda zaman içerisinde sertlik gelişebilir. Özellikle meme koruyucu cerrahi uygulanmış hastalarda ek doz uygulanan tümör bölgesinde bu sertleşme görülebilen yan etkidir.

Rekonstrüksiyon yapılmış hastalarda  implant kaybı, kozmetik sonucu etkileyen yan etkiler.

Günümüzde tüm memenin alınması gerekiyor ise hastanın meme kaybı nedeni ile duyduğu endişe ve üzüntüyü önlemek amacı ile kanser cerrahisi sırasında es zamanlı protez   yerleştirme ameliyatı yapılmaktadır. Bu ameliyatta meme dokusu boşaltıldıktan sonra memenin cildi ve bazı durumlarda cilt ile birlikte meme bası ve çevresi bırakılmaktadır. Bırakılan cildin arkasına kalıcı ya da geçici  protez yerleştirilmektedir. Hastada ameliyat dokusunun patolojik incelemesi sonucunda ışın tedavisi ihtiyacı doğarsa bu protezin bulunduğu bölge ışınlanacaktır. Ne var ki bu korkulacak bir işlem değildir. Deneyimli bir ekip ile güvenli bir tedavi gerçekleşir.

Bununla birlikte rekonstrüksiyon ( protez ile memenin yeniden yapılandırılması) yapılan  hastalarda hiç radyoterapi uygulanmasa bile ödem,  ağrı , enfeksiyon, , hacim kaybı, sertleşme bunlara bağlı olarak  kozmetik sonucun  bozulması ve protezin kaybı gibi yan etkiler olasıdır. Günümüzde estetik cerrahide ki gelişmeler ile rekonstrüksiyon başarısızlığı  ışınlanmamış  olgularda %4 ler civarındadır  , radyoterapi ile bu oran %12 lere çıkar.

Gerek geçici, gerekse tek seferde uygulanmış olan kalıcı proteze ışınlama yapılmaktadırç